钱乙医案(嗽喘)

骨z1里的傲慢
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2020年06月10日 16:01
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石榴花开了-dongbei

钱乙医案(嗽喘);
王泰林医案(久泻);
张从正医案(大便燥结);
罗天益医案(孕妇胃痛);
盛寅医案(经闭)

1、钱乙医案(嗽喘)
肺热
东都张氏孙九岁,病肺热,他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之,一月不愈。其症嗽喘闷乱,饮水不止,全不能食。钱氏用使君子、益黄散。张曰:本以热,何以又用温药?他医用凉药攻之,一月尚无效。钱曰:凉药久则寒不能食,小儿虚,不能食,当补脾,候饮食如故,即泻肺经,病必愈矣。服补脾药二日,其子欲饮食,钱以泻白散泻其肺,遂愈。张曰:何以不虚?钱曰:先实其脾,然后泻肺,故不虚也(《小儿药证直诀》案七)。
病因病机分析:此案本属肺中有热,因误用辛香走窜之药,不仅药不中病,肺气更加上逆,且波及于脾,脾失健运,形成肺实脾虚之证。
辩证分析:本肺热而用辛香之药,肺气更逆而见嗽喘闷乱,热蕴于里,肺阴受伤,故见饮水不止,引邪深入,伤及于脾,则全不能食。
论治分析:本案治之棘手。若补脾之虚,易致肺气更加壅郁,单泻肺之实,又恐重虚脾阳。钱氏善于掌握肺脾关系,采用先实脾后泻肺之法,先以使君子丸、益黄散以健运脾气,不仅益脾,而方中实有助肺驱邪之品,但以益脾为主,候其脾气来复,饮食既见,再以泻白散泻其肺中郁热,因而竟获全愈。本案先益脾,后泻肺,这是培土生金在临床上的变法,并说明正确解决五脏间的虚实补泻,对提高疗效、防止并发症的出现,有着决定性的意义。龙、麝等香窜药物既易耗散阳气,亦能损伤阴液,用之不当,不仅不能去病,而且易引病邪深入,应引以为戒。
杏林后学按:平素多见咳嗽一证,对咳嗽的认识也经历了由浅入深的阶段。起初,颇有初生牛犊不怕虎之感,觉得咳嗽一证不值一提,似乎但凡咳嗽到我手里,都会信手拈来。临证虽不多,但治咳之艰辛,已逐渐颇多体悟。经曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。从中医学之渊薮——黄帝内经的咳论篇所引申,我们对咳的认识就打开了一个广阔的空间。治咳理应宣肺,但如何来宣肺,如何抓病之本,需要我们做更多的思索。也就是要考虑肺与其他各脏腑的关系该如何把握。如何审时度势的处理好当前的病机。
“肺不伤,不咳;脾不伤,不久咳;肾不伤,火不炽,咳不甚。”指出了咳嗽逐渐深入的一般性病理总结。本案为小儿咳月余,伤及于脾。从整个病程来看,当健脾以泻肺,为培土生金的临床运用,本案正确处理了疾病的邪正关系,值得我们学习。但临床的具体把握,仍须详审。故本案虽先益
脾,亦不缺乏宣肺之品。
对于久咳的治
疗,临床棘手。自己曾有这样的经历,干咳无痰,气短懒言,咳嗽声低,夜间甚。在此之前,曾感冒便秘,服辛凉之剂内涵生地黄20克,一剂而泻,感冒愈而咳嗽生,迁延两周,后服人参败毒散三剂而愈。今日思来,当为寒凉之剂败脾所至,感冒本已伤肺,脾伤则不生金,故以咳门第一神方,健脾以培土。因辛凉已驱邪外出,故培土生金,以补其受戕伐之虚。
久咳尚有肾不纳气之说,临床亦颇多见闻。

2、王泰林医案(久泻)
脉右关滑动,舌苔黄白而腻,是痰积在中焦也。左关弦搏,肝木气旺,故左肋斜至脐下有梗一条,按之觉硬,乃肝气入络所致。尺寸脉俱微缓,泄痢一载,气血两亏,补之无益,攻之不可,而病根终莫能拔。病根者何?痰积湿热肝气也。夫湿热痰积,须借元气以运之外出,洁古所谓养正积自除,脾胃健,则湿热自化,原指久病而言。此病不为不久,攻消克伐,何敢妄施。兹择性味不猛,而能通能化者用之。人参,茯苓,于术,青陈皮,炙草,泽泻,枳壳,神曲,茅术,当归,白芍,黄芪,防风根。(《柳选四家医案?环溪草堂医案》中卷)
病因病机分析:泄经年不已,其人中气必虚,则脾气不运而痰湿积于中,脾虚则肝木自旺,肝旺则其气自郁于经。证虽属肝脾同病,然关键在于脾虚,此肝气横逆,来自脾虚不运。
辨证分析:湿热积于中,故脉右关滑动,舌苔黄白而腻。肝木气旺,故左关弦搏有力。肝气入络,故左肋斜至脐下有梗一条,按之觉硬,泄痢一载,气血两亏,故尺寸脉俱微弱。
论治分析:证虽属肝脾同病,然关键在于脾虚,脾气健运则湿热痰积自化,所谓养正积自除。故王氏处方亦重在培土而不重泄木。
杏林后学按:舌脉历来被杏林所重,于无声处听惊雷。尤其是久病,往往舌脉合参,便得其病之根本。从现代临床所见,多为虚实错杂,寒热纵横之实例。从本案观之,说明自古以来,人们所患疾病,就是发生在自身的矛盾。而把握这个矛盾的关键,在于舌脉,在于岐黄之术的精湛。
本案亦重在扶正,王旭高乃治肝大家,认为本病虽为肝脾同病,但当须厚土。脾虚可致痰稽留中焦,湿热痰积,会导致脾气越来越虚。不停的泻痢以去中焦之痰湿,反而徒伤正气,故应当补正以去积;并且与厚土敛火之理相通。
但凡大病、重病、久病多责之脾胃,盖中焦之土为后天之本故也。“保胃气,存津液,阴阳和则愈”,历代著名医家,无不时刻固护胃气。本案其主症为久泻,多为脾胃所司,即使是其他久病,亦应多考虑脾
胃。

3、张从正医案(大便燥结)
戴人过曹南省亲,有姨表兄,病大便燥涩。
无他证,常不敢饮食,饮则大便极难,结实如针石,或三五日一如圊,目前星飞,鼻中出血,肛门连广肠痛,痛极则发昏。服药则病转剧烈,巴豆、芫花、甘遂之类皆用之,过多则困,泻止则复燥。如此数年,遂畏药性暴急不服,但卧病待毙。戴人过诊,其两手脉息俱滑实有力,以大承气汤下之,继服神功丸、麻仁丸等药,使食菠菱葵菜,及猪羊血作羹。百余日充肥,亲知见骇之。呜呼!粗工不知燥分四种:燥于外,则皮肤皱揭,燥于中,则精血枯涸,燥于上,则咽鼻焦干,燥于下,则便溺结闭。夫燥之为病,是阳明化也,水寒液少,故如此。然可下之,当择之药之。巴豆可以下寒,甘遂、芫花可以下湿,大黄、朴硝可以下燥。《内经》曰:“辛以润之,咸以软之。”《周礼》曰:“以滑养窍。”
病因病机分析:大便燥结之证,多因恣食酒浆,或过食辛热厚味,胃肠燥热,津液亏少,是以粪坚结而大便燥涩。
辨证分析:因本案属阳明实热燥结为主,故脉象滑实有力,燥结久则液竭津枯,病情经久不愈,饱则大便极难,是饱则实其所实,目前星飞,鼻中出血,均为阳热亢盛之象。
论治分析:子和治疗大便燥结,同样用辛苦咸寒的大承气汤攻下,以软坚泻热而通燥结。燥结未有不伤阴者,津液既伤,泻后必更枯燥,故张氏于泻下后继用神功丸(人参、大黄、诃子皮、麻子仁、蜂蜜)、麻仁丸润下通幽行气润燥,以巩固大承气汤的疗效。兼食以濡润滑利之菜(增加纤维素),则可免泻止复燥之弊。再用猪羊血羹,补之以味,扶助正气。如此治疗,药后不仅燥润肠通,竟至百日后身体充盈肥壮,完全恢复健康。如果只用下法,病必不除。足见张氏对下法的运用,灵活多变,并不一定硬攻到底,这是他识见精到之处。同时,也体现了“治病当用药攻,养生当用食补”的学术主张。
杏林后学按:今人多有便秘,或嗜食辛辣酒甘,或精神压力所困,或劳累气虚,而现代的通便保健品,无不急功近利,逞其一时之快。皆涸泽而渔。
随着人类饮食习惯的改变,生活水平的提高,肥甘厚味逐渐被人们所重,而养生的观念并未被大众所普遍接受。这种不平衡,造就了现代疾病,包括便秘。
本案子和的治疗手法,当被我们所借鉴。同样是下法的使用,子和中病即止。且注重后期调养,抓住了不同时期病机的主要矛盾。
还有另外一种便秘,大便不干燥,却登厕不爽,总有排不尽感,亦困扰着现代运动减少的人群。“出入废则神机
化灭,升降息则气立孤危”,人类的新陈代谢担负之生命的意义,所以,我们理当面对这个难题。现代这种脾气虚的便秘,
多倚重于白术。确实临床颇多效验,我觉得,以枳术丸为底,或加香砂,更利于健脾,以除病之本。只是需随证加一些养阴润药,或最好使用于白术。

4、罗天益医案(孕妇胃痛)
一妇人重身五六月。冬至日,因祭祀而哭恸,口吸风寒,忽病心痛而不可忍,浑身冷气欲绝。求治于师,料之曰:此乃客寒犯胃,故胃脘当心而痛,急与麻黄、草豆蔻、半夏、干生姜、炙甘草、益智仁之类治之。或曰:半夏有小毒,重身妇人服之可乎?师曰:可。或曰:不可而用之何如?师曰:乃有故而用也,故麻黄、半夏、生姜之辛热以散风寒,尚不能收全功,何暇损胎乎?《内经》云,妇人重身,毒之何如?岐伯曰,有故无损,亦无损也。大积大聚,其可犯也,衰其大半而止,过则死矣。投之,病良愈而胎亦无损。(《东垣试效方》卷第四)
述评:医案强调不可拘泥于孕妇用药禁忌。该案为一位五六月身孕的妇人,寒邪犯胃而致胃脘疼痛,法当温胃散寒,选用麻黄、草豆蔻、半夏、干生姜、益智仁之类治之。然半夏有小毒,诸家药典均列此为孕妇甚用之品。李氏却认为麻黄、半夏、生姜之辛热以散风寒,尚不能收全功,何暇损胎,这亦正合《内经》“有故无殒”之义。本医案提示我们在临床上要严格遵循治疗法度,但也不可太拘泥于此。
杏林后学按:半夏,麻黄为孕妇所忌,历来如此。现在也颇为强调。当然,由于孕妇的特殊性,能不吃药最好,在平素,时刻注意养生,“提契天地,把握阴阳”,顺四时而与自然相应。然人食五谷杂粮,不可能不生病。故以中药之偏,纠正身体之偏。中药之气入体,有病病受之,无病人受之。故要使药入体,纠偏而不伤正,祛邪而不留寇,必心中如明镜,辩证奇精!
今人亦有见胎漏,胎动不安而不拒大黄者,坦然处之,应手而痊!究其原因,乃淤血所至之习惯性流产,大黄竟起了保胎的作用!
叹其神妙,敬其岐黄之术之精湛。愿今后更探其精深!

5、盛寅医案(经闭)
盛寅,明代医学家。字启东,吴江(今属江苏)人。
盛御医启东,永乐中,东宫妃张氏十月经不通,众医以为胎而胀。一日上谓曰:“东妃有病,往视之。”东宫以上命医也,导之惟谨。既诊,出复曰使上病状,早若何、晚若何,一如见。妃闻之曰:“朝廷有此医者,不早令视我,何也?”出而疏方,皆破血之剂。东宫视之,大怒曰:“好御医!早晚当诞皇孙,乃为此方,何也?
”遂不用。数日病益急,乃复诊之,曰:“再后三日,臣不敢用药矣。”仍疏前方,乃锁之禁中。家人惶怖,或曰死矣,或曰将籍没家矣。既三日,红棍前呼,赏赐
甚盛。盖妃服药,下血数斗,疾遂平矣。既而上亦赐之,曰:“非谢医,乃压惊也。”(《续医说》卷二)
本案鲜明生动地记载了一位太医为太子妃正确施治所遭受的摧残的经过。太子妃月经不行,众医皆以为是胎,这一方面可能是误诊造成的,但从盛启东指出是病非孕所遭受的特遇看,其他太医未必皆以为胎,只是不敢拂逆东宫太子的兴头,怕说出来惹祸而已。因之迁延十月,腹必满胀,食必减少,面必黯苍,午后必发烦热,种种症状,可以推知。然即使在盛御医准确说出了太子妃的各种病症之后,太子见疏出破血之方仍旧大怒,弃而不用。这是郭玉所言贵者“自用意而不任臣”的最好注脚,也可以说是统治者愚昧骄横的通病。当病益加重窘迫无奈之时复找盛太医,盛仍疏前方,不得已服其药而将太医锁在皇宫中,致使医者家属惶惶而恐,惴惴不安。伴君如伴虎,果非虚言。幸太子妃服药病即平,而枷锁变成赏赐,虽前呼后拥,赏赐甚丰,然太医所受的精神摧残,殆非物质赏赐所能平。故永乐帝亦与赏赐,并直言为“压惊”而赐,则太医生涯的酸甜荣辱,可览而尽知也。
杏林后学按:本案主要探讨了诊病之人情世故。李中梓在《医宗必读?卷一不失人情论》中感叹经曰“不失人情”,叹曰:“但迁就既碍于病情,不迁就又碍于人情,有必不可迁就之病情,而复有不得不迁就之人情,且奈之何哉!故曰:戛戛乎难之矣!”临床虽未几年,我已颇多同感。太医,面对的是万万人之上的皇族,怎能如之所欲。今人诊病,亦多人情羁绊,关乎病者之诊疗效果,不可不查!而医生之艰辛,由来尚已,且不说诊病之艰难,面对不同的人,如何把握病者与医者的和谐,是我们当今不得不思考的问题!

总之,病案的学习,再验于临证。于中医的学习,颇多受益。余虽不敏,然心系杏林之志可昭日月,故深思之、笃行之。

感谢参与,希望继续支持我们版块的发展。

呵呵,我就是杏林后学,一定努力!
我们踏实做好每一件事!

看来我们并不孤单~~
先顶起。

真乃良書,受益非淺!妙矣!

中医之境贵在临证,中医之精精在辨证。
然我等临证疏于实践,盲听计从啊。





族妇眩晕续堂弟媳所患证同治皆无效不药自痊

予童时见族中一妇人,头额常系一带,行动须人扶掖,云无他病,惟头目昏眩,饮食倍增,形体加胖,稍饥心内即觉
难过。医治无效,只得屏药。越数年疾自愈,形体退瘦,饮食起居如常。其致病之由,及所服方药,均不同考。后堂弟媳,年二旬余,因遭回禄,忧郁成疾,见证与族妇仿佛。予知其疾由郁而起,
初投逍遥达郁,继加丹栀清火,更进地黄阿胶滋水生木,白芍菊花平肝熄风,磁石牡蛎镇逆潜阳等法,俱不应。他医以为无痰不作眩,药用豁痰,又以为无虚不作眩,药用补虚,亦皆无验,遂不服药,四旬外病自瘳。予生平所见眩晕之疾,未有甚于此二证者,且病中诸治不应,后皆不药自痊,事亦奇矣。细求其故,盖病关情志,是以草木无灵。由此观之,凡七情内伤致病,皆可类推。
安波按∶七情致病者,尼师寡妇室女为尤甚,必须陶情怡悦,所谓心病必以心药治也。



方萃岩翁乃郎跌后又患腹痛药伤胃气治验

萃翁公郎葆晨兄,禀质素弱,曩患滑精,予为治愈,案载初集中。斯病之始,偶因登山跌仆伤足。吾乡专科接骨颇善,但其药狠,弱者每不能胜。葆兄缘伤重,欲图速效,日服其药,已戕胃气。又患腹痛,更服温肝行气活血等方,胃气益伤,神疲倦卧,痛呕不止,药食不纳,邀予诊视,脉虚细涩,气怯言微,面青自汗。谓萃翁曰∶公郎病候,乃药戕胃气,恐蹈脱机。人以胃气为本,安谷则昌,治先救胃,冀其呕止谷安,然后以大补气血之剂继之,不徒愈病,且足得血而能步矣。但治呕吐之药,最宜详辨气味,不独苦劣腥臊不能受,即微郁微酸,亦不能受,惟人参力大气味和平,胃伤已极,非此莫可扶持,而单味独用,分两需多,购办不易,姑以高丽参代之。日用数钱,陈米水煎,缓缓呷之,守服数日,呕止食纳,神采略转。接服大补元煎,渐可下床,移步尚苦,筋脉牵强,行动艰难,翁虑成跛。予曰∶无忧,血气未复耳。仍服前方,半载后步履如常。
安波按∶味单则力峻,古人所以独参名汤也,而其用专。







庆敬斋方伯耳鸣

经言肾气通于耳,故人至中年以后,肾气渐衰,每多耳鸣之患。喻氏论之甚晰。然不独肝肾之阴气上逆,必兼挟有内风乘虚上升。夫风善入孔窍,试观帘栊稍疏,风即透入。人之清窍,本属空虚,是以外感风邪,其息即鸣。韩昌黎云∶草木之无声,风挠之鸣。水之无声,风荡之鸣。凡物之鸣,由于不得其平。人身之阴失其平,阳失其秘,化风盘旋,上干清窍,之声,昼夜不息,其义亦然。议与潜阳熄风,静以制动之治。
安波按∶耳为肾之主窍,心胆寄附,是以体虚失聪,心肾同责。案内帘栊稍疏,风即透入之句,真是精议卓识。





周都宪咳久医
误治用温肺涤邪

岐伯虽言五脏六腑,皆令人咳,然其所重,全在于肺。盖皮毛者。肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从,其合其寒,饮食入胃,从胃脉上至于肺则肺寒。肺寒则内外合,邪因而客之,则为
肺咳。是咳之不离乎肺,犹疟之不离乎少阳。据谕病缘夏热,晓起感冒凉风,更兼饮冷,始而微咳,渐至咳甚,服药月余,咳仍不已。经云∶形寒饮冷则伤肺。此致病之大端。医者只知天时之气热,不察人身之脏寒,频投滋润,希冀清火止咳,适燕指南,无怪药愈服而咳愈频也。盖肺为娇脏,性虽畏热,然尤畏寒,金被火刑固为咳,金寒水冷亦为咳。五行之理,生中有克,克中有生,金固生水者也。然金寒则水冷,使非火克金,则金不能生水矣。
譬诸水冰地坼,犹以霜雪压之,其能堪乎?诊脉沉细,口不干渴,时当盛暑,背犹怯风,使非温中涤邪,何以春回 谷。倘再因循贻误,寒邪不解,久咳肺伤,更难为计,拟温肺汤一法。
安波按∶咳嗽一症,治之最难。昔徐灵胎医究三十年,始能治嗽,难怪庸流一见咳症,就以沙参麦冬从事,贻害良深,可欢可恨。





方耒青制军便泻溲数

经云∶中气不足,溲便为变。人之二便,全藉中气为之转输,故不失其常度。肾气虚则关门不固,脾气虚则仓廪失藏,便泻溲数之病生焉。方定补中益气汤,升举脾元,四神丸固摄肾气。二药合投,并行不悖。加枸兔佐蔻萸之功,增莲芡辅参术之力,方则脾肾分施,病则溲便并治矣。
安波按∶肾开窍于二阴,肾气虚则失其司,脾气弱则运失其旋,故以脾肾双补治。然此公大约多年,或久泻溲数。如新泻溺短,则大相径庭矣。









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