全科医生的问诊技巧

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2020年06月19日 09:24
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全科医生的问诊技巧
2009-3-22 12:2【大 中 小】
问诊是指通过提问和交谈来收集诊断疾病、鉴定问题所需要的各种临床资料的过程和方法,同时也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患关系、开展医患合作的过程。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性,也影响诊断和治疗的科学性与有效性以及病人的满意度,甚至影响卫生资源利用的合理性。 医.学教育网搜集整理

全科医生不仅要问病,还要问人、问背景、问关系、问影响,因此,全科医生必须掌握不同于传统问诊的技巧。
1. 注意问诊的情景
问诊是在什么场所进行的,如诊室、病房、家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是:没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、设施舒适、卫生状况良好等。
参与者包括哪些人,是否合适,是否尊重病人的隐私权,是否影响问诊的效果。老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同,一般情况下最好只有医生和病人参与,这样不仅有利于沟通和理解,更有利于保护病人的隐私,鼓励病人提供真实的病史。
全科医生应该注意自己的仪表,如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言(语音、语速、语调、语气)等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。
全科医生应该注意观察病人的个体化特征,面对不同的病人和需求,必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症,如果是急症,必须先解除病痛和生命危险,然后再深入了解病人及其健康问题。还要了解病人的年龄、性别、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样,这些都是重要的临床资料,对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰,这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。
全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边,医生的身体应该稍稍侧向右边,这样有利于两者进行面对面的交流,医生用右手去检查、接触病人比较方便,一边询问一边记录时感觉比较自然,目光接触比较直接,也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边,医生用右手去
检查、接触病人时很别扭,一边询问一边记录时,医生要不时地斜着眼看病人,会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾,眼睛不时地注视病人,传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息,同时,应停止其他一切无关的活动,不能一边接手机、电话一边问诊,更不能一会儿站一会儿出去,最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右,太近了双方都不舒服,太远了不利于沟通。
2. 安排合理的问诊程序
面对不同的病人应该采用不同的问诊程序,大概有以下3种情况:
(1)第一次接触的慢性病患者。问诊的程序应该是:引导式问诊——问本次就诊的主要问题(包括主诉、现病史、简单的既往健康史)——问病人及其背景——问病人的就医背景——问病人与健康问题的联系——最后,进一步澄清问题。
(2)急症病人。直接以问病或健康问题为主,然后及时转诊,或等病情稳定后再问病人及其背景——问就医背景——问病人与健康问题的联系——最后,进一步澄清问题。
(3)反复就诊、已建立健康档案的病人。先化几分钟时间浏览病人的健康档案(了解病人及其背景、既往的健康状况)——问本次就诊的问题及目的——问本次就医的背景——问本次就诊的问题与病人及其背景的联系——最后,进一步澄清问题。
3.采用合适的问诊方式
(1)封闭式问诊:提问有可供选择的答案,如好不好、痛不痛、有没有、是不是等,常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等,也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入,直接针对需要了解的问题,得到确切的答案,并节省时间,对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄,容易固定病人的思维,错误地引导病人,因而难以获得全面、详细的资料,也不容易了解病人的真实感受,不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应,常常以疾病为中心,以了解与疾病有关的信息为目的。
(2)开放式问诊:提问没有可供选择的答案,只是引导病人回忆某些方面的情况,完全用病人自己的时间顺序、语言和观念来叙述,不受医生的思考范围和思维方式的限制。开放式问诊的优点是没有限制、没有思维定势,能让病人自由发挥,有利于了解到医生没有考虑到的一些问题。其缺点是病人可能抓不住重点,不知道从何说起,不知道哪些与健康问题有关,哪些无关,哪些重要,哪些不重要,也有可能浪费很多时间。开放式问诊与辐射式思维相对应,常常以病人为中心,以了解与病人有关
的信息为目的。 医.学教育网搜集整理

4.理清问诊的内容
(1)引导式问诊:即开场白,包括起身迎接病人、打招呼、做必要的自我介绍、请病人坐下、询问病人的一般情况,然后寻找自己与病人之间的相似之处,这样可以在段时间内消除病人的紧张情绪、改善医患关系、取得病人的信任和喜欢。例如,医生说:“呀!我们还是同乡哪!”“你当过兵啊!我也在部队呆过。”“我以前也得过和你相同的病,我能理解你的心情。”其实,一个成功的医生往往能够通过观察病人的形体特征和行为特征,预测病人的问题和心情以及对医生的期望,从而抓住病人最关心的问题,一句话就问到病人的敏感点上,让病人觉得眼前的医生特别通情达理,而且经验很丰富,能一眼就看出问题的主要症结,肯定能够有效地帮助他解决问题。医生的仪表、表现出来的品质、人格上的魅力、人际交往和医患沟通的技巧、服务态度和理念等都会影响问诊的效果。
(2)问与这次就诊有关的健康问题:如你今天来就诊主要想解决什么问题?你今天到我这里来的主要原因是什么?你今天希望我帮助你解决什么问题?你觉得自己出现了什么问题?这些问诊都是开放式的,当病人说出主要的问题之后,就应该围绕主要问题,根据一定的诊断假设,进行封闭式问诊,这样有利于在短时间内对问题有一个比较全面的了解。例如,病人的主要问题是睡眠障碍,那就应该全面了解睡眠的状况和睡眠障碍的性质,什么时候开始的,持续了多长时间,可能是什么原因,当时发生了什么事情,睡眠受哪些因素影响,有什么规律,有什么体验,过去有什么健康问题,与睡眠障碍有什么联系,等等。一般来说,应该问主要的症状、体医 学 教 育 网 征、感受或体验、出现的时间、持续的时间、问题的性质和特点、发生、发展和变化的过程及规律、就医的经过和治疗情况、过去史及系统回顾等。系统回顾不一定通过问诊来完成,也可以采用系统回顾问卷,这样更全面,也节省时间。
(3)问病人及其背景:先问社会背景,如:你的工作情况怎么样?你对自己的工作满意吗?你的经济状况怎么样?你对宗教感兴趣吗?你的人际关系怎么样?你觉得社会上有哪些方面影响你的健康或与你的问题有关系?
问社区背景,如:你觉得生活和工作的环境中有影响你健康的因素吗?你身边的人有与你相似的问题吗?
问家庭背景,如:你觉得自己的家庭生活怎么样?你特别看重家庭的哪些方面?你觉得自己的家庭有哪些遗憾?你觉得自己的问题与家庭有关吗?

个人背景,如:你能谈谈自己的成长经历吗?你记忆最深刻的事情是什么?与现在的问题有关吗?你觉得自己的个性怎么样?对你的生活影响最大的个性特征是什么?你认为与目前的问题有关吗?你觉得生活中有没有让你感到紧张的事情?你是如何应付的?
问疾患背景,如:你觉得自己一直来的健康状况怎么样?什么时候有什么变化?对你影响最大的健康问题是什么?如何影响你的,在哪些方面影响你?
问病人的整体特性,如:你的最大追求是什么?谈谈你对生活和人生的看法?你的感情支柱是什么?你为什么或为谁在努力奋斗?你觉得生活的主要意义或价值是什么?你有什么样的人生目标或计划?现在的健康问题影响你的人生计划了吗?
(4)问就医背景:问病人对就诊的期望,如:你为什么到我这里来看病,为什么没去其他医院或找其他医生?你希望我为你解决哪些问题?怎么解决? 医.学教育网搜集整理

问病人的就诊原因,如:你为什么不是昨天也不是明天,而是今天这个时候来看病?你为什么强调这个问题,而不是其他问题?是什么原因促使你来看病的?
问病人的需要,如:你觉得解除肉体上的痛苦重要,还是解除精神上的压力重要?你最担心的是什么?你的安全感受到威胁了吗?你对我的服务放心吗?你对我们的关系满意吗?你希望了解自己的问题吗?你希望更多参与治疗过程吗?
问病人的疾病因果观,如:你认为自己的问题是怎么回事?你认为什么原因引起发了现在的问题?你清楚自己的健康问题的来龙去脉吗?
问病人的健康信念模式,如:你平常关注自己的健康吗?你觉得健康有多少重要性?你平常在什么情况下才去看病?你平常是否经常采取预防疾病的措施?你觉得有必要介戒烟、戒酒吗?你觉得自己的健康问题严重吗?你现在为自己的健康状况担心、害怕吗?
问疾患对生活的影响和意义,如:你觉得患病对你的生活产生了什么影响?你希望自己尽快恢复健康吗?你觉得患病对你有什么益处吗?
(4)问病人与健康问题的联系:以上我们已经讨论了很多方面的问题,请你认真想一想,你的问题主要与哪些方面有关,尤其与你生活中的哪些方面有关。
(5)澄清问题:你现在觉得真正的问题是什么?真正的原因是什么?你的问题与哪些人有关?我们再一起来理一理问题的来龙去脉。
(6)病人离开前告别的话:医生可以说:既然你来找我,那我们就是好朋友,我会像对待自己的家人一样为你负责到底。如果我解决不了你的问题,那也不要紧,我会
替你找到能够解决你的问题的医院或医生。不管怎样,我不会丢下你不管的。
5.运用独特的问诊技巧
(1)注意自己的仪表:医生的仪表应该严肃、整洁、卫生,让病人一看就觉得你肯定是个好医生,让病人觉得很放心、很安全、很亲切,容易接近和沟通。 医学教.育网搜集整理
(2)运用语言技巧:看人说话,不同的病人问不同的话,一句话就说到病人心里去,让病人觉得医生很理解他。说话的音质应比较低沉、浑厚,保持中等语速,音调不能太高,这样让病人觉得平和、可信、被尊重。如果声音高而尖,语速太快,会让病人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心、不尊重人。
(3)增加品质魅力:病人喜欢的医生品质包括热情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解人、能与病人共鸣。
(4)提问的技巧:用通俗的语言,最好不要用医学术语;每次只问一个方面的问题,越容易回答越好;按一定的顺序提问,帮助病人理清思路;不轻易打断病人的回忆;适当安排轻松的间隙,调整病人的情绪。
(5)倾听的技巧:问诊的重点不在提问,而在倾听。倾听时身体要稍前倾,目光不时地注视病人,不做无关的动作和事情,及时给予反馈,如点头、抬眉、鼓励,医生可以很认真地说:“啊!真的,这太重要了,接着说,慢慢说,别焦急。”有时还应该重复病人所说的话,以便澄清问题。遇到病人不太明白、不能理解的问题,应及时进行解释、比喻、商讨,尽可能与病人达成一致。当病人不知如何表达时,应提供例证、比喻,让病人选择,例如,病人说身上摸到一个肿块,很硬,硬到什么程度?像石头一样,还是像鼻头一样。当病人情绪激动时,应表示理解,并转移病人的注意力,最好的方法是与病人交流自己的经历和感受。当病人情绪过于激动,说不下去时,应帮助病人调整呼吸频率,缓慢呼吸,用力吹气。当病人过于紧张时,要用幽默的话题使病人放松。对抑郁或思维缓慢的病人,医生要有耐心,在病人沉默时,用轻轻的声音引导病人。当病人处于愤怒状态时,要学会自责,自责到让病人都觉得不好意思了,因为实际上病人的愤怒与医生没有多大关系。还要学会感谢,感谢病人信任你,感谢病人把这么重要的事情告诉你,感谢病人合作和配合,感谢病人不断地到你这里来就就诊。问诊的质量在很大程度上决定于医生的观念和心态,如果把病人来就诊看成来麻烦你,把医疗服务简单地理解为做出诊断、开出处方,那肯定无法保证问诊的质量。如果把病人看成亲戚、朋友,用感激的心态对待病人、与病人交流
,那肯定能取得成功。
(6)说服的技巧:用医生的亲身经历说服病人,用事实说服病人,用平常的生活道理说服病人,用激励的方法说服病人。人的潜能是无限的,限制潜能发挥的因素往往不是客观条件,而是人们自己的主观态度、看法和观念。给病人更多的知识,纠正病人错误的认识,改变病人的不良观念,调整病人的心态,从而使病人树立信心,发挥潜能,主动康复。

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