1957年资料1 温病要义

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2020年06月20日 15:52
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中医药学是一个伟大的宝库,应当努力发掘,加以提高。前人的宝贵经验值得借鉴学习,尤其是八十年代以前的资料,几乎没有功名利禄的水分,医风纯朴,其真实性、实用性、可靠性均很高。

温病要义


谢仲墨



温病学说的发展与广泛应用,这是清代医者的卓越的贡献。从叶天士口授温证论,到吴鞠通著温病条辨、王孟英编温热经纬,以及其他温病研究者的努力,温病学说普遍的被医家所学习,在临床实践上产生了巨大的作用,写下了清代医学史上辉煌的一页。
本篇分为五点来论述:(一)什么是温病;(二)温病学说的发展;(三)温病所包涵的疾病;(四)温病的证候群、诊断及治疗;(五)一些温病学家的生平及其著述;(六)附论温病学说的几个问题。在一九三五年,我编写了一本温病论衡,现在选取原书材料的一部分,加上最近的一些见解,写成此文。由于自己学术水平的限制,其中恐有疏误,希望同道们多多指教。


一、什么是温病


温病是多种急性热病的总名。吴鞠通温病条辨说:“温病者:有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有溼温,有秋燥,有冬温,有温疟。”吴氏在这一条提纲中举出九种,还有疟、痢、疸、痹四种附于湿温之下。王孟英温热经纬收集的资料更丰富,温病的范围也扩大了一些。
伤寒、温病、瘟疫,它们之间是紧密的联系着的。以伤寒与温病来说,伤寒论的书名伤寒,是广义的伤寒。吴鞠通摘录伤寒论的条文,编入温病条辨,如“下后虚烦不眠,心中懊憹,甚至反复颠倒,梔子豉汤主之。”这原是太阳篇中的一条,文字略有异同,吴氏把它编入条辨的中焦篇。王孟英采集伤寒论和金匮要略的条文,编为仲景伏气温病篇,仲景伏气热病篇、仲景外感热病篇、仲景湿温篇及仲景疫病篇,这说明了伤寒论与温病学说关系的密切,可以看出张仲景的伤寒论,为温病学说奠定了基础,而历代的温病学脱,则是伤寒论的发展。
以瘟疫与温病来说,瘟疫本作温疫,后人将温字去氵加疒而作瘟,改为瘟疫,这是广义的。温疫另有一种意义,与寒疫对立,那是狭义的。吴鞠通把温疫列为九种温病之一。王孟英温热经纬列入仲景疫病篇,又摘录了余师愚的疫疹一得。这可以看出温病学说受了瘟疫学说的影响,而瘟疫的一部分,也已收入温病范围之内。
伤寒和瘟疫也是多少种急性热病的总名,跟温病的关系很密切。不过学习温病学说,应当以叶天士、吴鞠通、王孟英三家为主,才不致于没有归宿。由于温病学说的内容是丰富多采的,所以学习温病学说是有其必要的。



、温病学说的发展


温病学说的发展,可以分为三个时期:1.从内经到宋朝,这是温病学说奠基和发展的时期;2.从金元到明,是温病学说有新发现的时期;3.从清朝到现代,是温病学说形成更完善的体系及继续发展的时期。
(一)从内经到宋朝
温病一名,首先见于内经。素问指出了温病的原因是冬伤于寒和冬不藏精,生气通天论说:“冬伤于寒,春必病温。”金匮真言论说:“夫精者身之本也,故藏于精者,春不病温。”内经又以发病时令的不同,而分别温病的名称,热论篇说:“凡病伤寒而成温者,先夏至日为病温,后夏至日为病暑。”
难经第五十八难指出五种急性热病,它说:“伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。”湿温、热病、温病这三个病名,在后世温病著作中是经常论述的。虽然古代的温病的证状和后世所说的温病证状偶有不同,但学说总是一线相承的。
张仲景伤寒论叙述了温病的证状,一直为后世研究温病者所信奉。如吴鞠通温病条辨上焦篇银翘散的主治,也淵源于仲景的温病的条文。仲景指出温病不可误汗,实际上已说明不可用辛温发汗,而当用清法,这一意见,也成为治疗温病的准则。伤寒论说:“太阳病发热而渴,不恶寒者,为温病;若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脈阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出,若被下者,小便不利,直视失溲,若被火者,微发黄色,剧则如惊癎,时瘛疭,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”仲景说身重多眠睡,语言难出,如惊癎,时瘛疭,类似后世所谓邪入心包而神昏舌蹇痉厥。在伤寒论中,只有太阳篇说起温病,实际 上伤寒论的阳明病的治法,已为治疗温病开辟了先路;温病条辨中所用白虎汤承气汤茵陈蒿汤等都是仲景用以治阳明病的方剂。
王叔和伤寒例说:“冬令严寒……中而即病者,名曰伤寒,不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病。暑病者,热极重于温也。是以辛苦之人,春夏多温热病,皆由冬时触寒所致,非时行之气也。凡时行者,春时应暖而复大寒,夏时应大热而反大凉,秋时应凉而反大热,冬时应寒而反大温,此非其时而有其气,是以一岁之中,长幼之病,多相似者,此则时行之气也。……其冬有非节之暖者,名曰冬温。冬温之毒,与伤寒大异;冬温复有先后,更相重沓,亦有轻重。……从立秋节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气发于冬时,伏寒变为温病。从春分以后至秋分节前,天有暴寒者皆为时行寒疫也。……若更感
異气,变为他病者,当依旧坏证病而治之,若脈阴阳俱盛,重感于寒者,变为温疟;阳脈浮滑,阴脈濡弱者,更遇于风,变为风温。阳脈洪数,阴脈实大者,更遇温热,变为温毒,温毒为病最重也。阳脈濡弱,阴服弦紧者,更遇温气,变为温疫。脈之变证,方治如说。”王叔和根据内经,加以发挥,指出有伏寒变为温病,这是后世所谓伏气温病;又有感非时之气而为病,这是后世所谓外感温病。叔和又把温疟、风温、温毒、温疫四种病加以叙述,作了鉴别。
隋唐两代,对于温病也继续有所发明。巢元方等的诸病源候论分温病为二十二候。孙思邈千金要方第十卷有治肝脏病阴阳毒等方剂十首。王焘外台秘要第四卷温病门记载着温毒病、温热病、温毒发斑及冬温,冬温也有发斑的证状。
宋朝朱肱的活人书,论风温治在少阴厥阴,不可发汗;论湿温治在太阴,不可发汗,应该用苍朮白虎汤主治。这些意见对于后世温病学家都很有影响。郭白云伤寒补亡论说:“冬伤于寒,至春发为温病;冬不伤寒,而春自感风温之气而病者,亦谓之温。”这更清楚的说明了伏气温病和外感温病。
在第一个时期,温病学说的重心,就在于孕育了温病有伏气与外感两种,叙述了各种温病的证状和鉴别诊断及不可发汗的治疗原则。
(二)从金元到明
金朝的刘守真,认为热病初起,单用辛温解表,足以误人,因而自制双解散,一面解表,一面清里。双解散的药品是防风、川芎、当归、芍药、薄荷、大黄、麻黄、连翘、芒硝、石膏、桔梗、滑石、白朮、山梔、荆芥、甘草、黄芩等。这虽然不是纯粹的温热家的辛凉解表法,但比起纯用辛温,已经有了新的发展。刘守真认为伤寒疫疠之病,如果用热药解表,不但不解,病势反而危殆,治法如:自汗的宜苍朮白虎汤;无汗的宜滑石凉膈散,散热而愈;病不解的,通其表里微甚,随症治之。河间治疗热盛,善于运用清法,这是他的独到之处。
王安道以为刘守真所制订的辛凉解散之剂,是为了有中风伤寒错治之失而立的,他提出了辛凉解表,这是对后世温病学家的一个启发。王氏又说:“凡温病、热病,若无重感,表证虽间见,而里病为多,斯时也,法当治里热为主,而解表兼之,亦有治里而表自解者,……此足以明其热之自内达外。”王安道说温病之热自内达外,这一句话对于温病学说的影响也不小。
明代的汪石山正式提出温病有伏气与新感两种。他说:“苟但冬伤于寒,至春而发,不感异气,名曰温病,病稍轻;温病未已,更遇温气,变为温毒,亦可名曰温病,病较重,此伏气之温病也
。又有不因冬月伤寒而病温者,此特春温之气,可名曰春温;如冬之伤寒、秋之伤湿、夏之中暑相同,此新感之温病也。”
陶节庵治疗温病,认为应当用辛凉的药品微微解肌,不可大发汗。他说:“春分后,夏至前,不恶寒而渴者为温病。……夏至后有头疼发热不恶寒而渴者为温病,愈加热者为热病。……立秋后,霜降前,有头疼发热,不恶寒,身体痛小便短者为温病。”陶氏对于这三种温病,都主张用辛凉解肌。
明朝末年的吴又可著温疫论,对于温病学说起了推进的作用。他提出疫邪犯募原之说,认为“疫者感天地之厉气,……邪自口鼻而入,……舍于伏膂之内,……即内经瘧论所谓横连募原者也。”邪伏募原一说,在叶天士的医案中时常发见。吴又可主张疫病初起,不能用辛温升散的方药。他在似表非表似里非里论一篇中说:“时疫初起,邪气蟋踞于中,表里阻隔,里气滞而为闷,表气滞而为头疼身痛,因见头疼身痛,往往误认为伤寒表证,因用麻黄、桂枝、香苏、葛根、败毒、九味羌活诸汤,皆发散之剂,强求其汗,妄耗津液,经气先伤,邪气不损,依然发热;更有邪气传里,表气不能通乎内,必壅于外,每至午后潮热,热甚则头胀痛,热退则已。以上似表误为表证,妄投升散之剂,经气愈实,邪气上升,头疼转甚。”吴又可又指出伤寒与 温疫感受的途径不同及疗法的不同,他在辨明伤寒与时疫一篇中说:“伤寒之邪,自毫窍而入;时疫之邪,自口鼻而入。伤寒汗解在前,时疫汗解在后。伤寒投剂,可使立汗;时疫汗解,俟其内溃汗出,自然不可以期。伤寒邪感在经,以经传经;时疫以邪在内,内温于经,经不自传。伤寒初起,以发表为先;时疫初起,以疏利为主。种种不同,其所同者,伤寒时疫,皆能传胃,至是同归于一。”吴又可说伤寒时疫皆能传胃;吴鞠通也说阳明如市,诸病未有不过此者。
在第二个时期中,明确的提出:温病有伏气新感的不同;温病之热自内达外;疫邪自口鼻而入;温疫经不自传;治疗温病初起,宜辛凉解肌。这些学说,都是极有价值的。
(三)从清朝到现代
清朝的温病学说的发展过程中,以叶天士、吴鞠通及王孟英为重心。然而在叶天士之前,有几个先驱者,是应该表彰的,那就是喻嘉言,张石顽及周扬俊。
喻嘉言著温证论三篇,以冬伤于寒春必病温一例为上篇;以冬不藏精春必病温一例为中篇;以既冬伤于寒又冬不藏精,至春月同时病发一例为下篇。喻氏说:“缘真阴为热邪久耗,无以制亢阳,而燎原不息也。”喻氏说真阴为热邪久耗,无以制亢阳,所以后人治温
病有滋阴增液的疗法。
喻嘉言又有瘟疫论一篇,从平脈篇中发见一节文字:“寸口脈阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。……三焦相溷,内外不通。上焦怫郁,藏气相薰,……中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,营卫不通,……下焦不阖,……命将难全。”凡二百六十九字,他认为这是论疫邪侵入的门户、疾病变化的总纲。他又说:“治法:未病前预饮芳香正气药,则邪不能入,此为上也。邪既入,则以逐秽为第一义:上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如瀆,决而逐之,兼以解毒。”这种逐秽的方法,启发了后人使用芳香化浊及至宝丹、紫雪、安宫牛黄丸之类的方法。而论疫从三焦着眼,可能是叶天士、吴鞠通创立温病的三焦学说的胚胎。
张石顽认为“伏气发于少阴,……少阴之伏邪,虽发阴经,实为热证,邪热充斥,上下中间,无所不到。”他又说:“伤寒自气分传入血分,温病由血分发出气分。”这可能是叶天士温证论分“衔”“气”“营”“血”的根源。
周扬俊著温热暑疫全书,他的自序评论温病学说与治法,简直是小型的温病学说史。全书分为温病、热病、暑病、疫病四部分。在伏气方面,有新邪引出旧邪的说法,治疗倡导清法。本书摘录了内经仲景等学说,吸收了张凤逵伤暑全书和吴又可温疫论的见解。在温病条辨未出世以前,是一部粗具规模的温病著作。
然而这些先驱者还没有树立十分完整的学说体系,到了叶天士,他广泛的吸收了前人理论的精华,从实践中丰富了温病学说的内容,他的温证论便是一生学习和经历的结晶,而在临证指南医案中散布着不少零星的见解,可以作为温证论的註脚。
叶天士温证论的开端十二字——“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”一般认为这是外感温病的纲领。有些人以为这十二字仅能作为风温的纲领,其实叶天士是认为温病是从上焦侵入的。如临证指南医案暑门中说:“暑必挟溼,……从鼻吸而受,必先犯肺。”又说:“热邪内迫,气分阻闭,当治肺经,倘逆传膻中,必致昏厥。”疫门说:“口鼻吸入秽浊,自肺系渐入心包络。”从以上看来,这十二字的确是外感温病的纲领。
叶氏对于伏气温病,指出两种:其一为冬伤于寒冬不藏精的伏气,如:医案温热门说:“温邪久伏少阴。”“体虚,温邪内伏,……犹是冬令少藏所致。”其一为夏令的暑伏至秋季而发,如医案暑门说:“伏暑至深秋而发。”初病伏暑,伤于气分。
叶氏认为伤寒病在足经,温病病在手经。伤为首。医案温热门说:“初病手经,不
当用足经方。”又说:“盖溼虽手经于病,今世多以足六经主治。”但吴鞠通在温病条辨中说明:“温病初起于手太阴,到了中焦,也在阳明胃经。”这是给叶氏作了补充。
叶氏说温病当分三焦,与伤寒分六经的不同。医案温热门说:“治法以辛凉微苦,气分上焦廓清则愈;惜乎专以陶书六经看病。”又说:“然邪在上焦,壅遏阻气,必聚热,痰臭呛渴,是欲内闭,惜不以河间三焦立法。”(案河间书中未有三焦之说,乃天士体会而得。)
“卫”“气”“营”“血”,也是叶氏的重要学说之一。温证论说:“大凡看法:卫之后,方言气;营之后,方言血。在卫汗之可也,到气才可清气;入营犹可透热转气;入血就恐耗血动血,直须凉血散血。”在医案中也可见一斑,如暑门说:“大凡暑与热,乃地中之气,受吸致病,气结则上焦不行,下脘 不通,不饥不欲食,不大便,皆气分受阻。”又温热门说:“舌赤音低,神呆潮热,即发斑疹,亦是血中热邪。”(叶氏所谓在卫可汗,这是指辛涼解肌而言。)与叶天士同时有薛生白,相传湿热赘言一篇,是薛所作,此篇所论即是溼温。
温病的学说,到了叶天士,树立了重要的支柱;但还须由吴鞠通把叶氏的心得加上古人的学说,贯穿起来,才成为一个完整的建筑。吴鞠通著温病条辨六卷,条辨论述温病分属于上中下三焦,使学者感到很具体,有规律可以遵循。他说:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”治疗方面:风温、温热、温疫、温毒、冬温五种,始于银翘散,这是辛涼平剂,是温病条辨的第一方,彷彿伤寒论的桂枝汤。在上焦篇,以手经主治,到中焦,称为阳明温病。他说:“阳明如市,胃为十二经之海,诸病未有不过此者。……温病以手经为主,未始不关足经也。但初受之时,断不可以辛温发其阳耳。”
温病过程中的变化,吴氏已经简要的指明:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃,肺病逆传,则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与肺也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”温病以手经为主,也关连到足经。这是全书的纲领。
此外,吴氏治溼温用三仁汤祛湿化浊;治邪入心包,用清宫汤、至宝丹、紫雪、安宫牛黄丸,还有其他的各种疗法,都有独到之处。把叶天士的散见于医案中的经验教训贯穿起来,成为系统性的温病专著,鞠通的功绩是不可磨灭的。
王孟英著温热经纬五卷,以内经仲景的学说为经以叶天士薛生白诸家的学说为纬。其中注释,择善而从。由此可以看出王孟英的思想,认为内经、仲景等对于温病都有发挥,应该把先圣后贤的
学说组织在一起。这是全面的看法。
据王孟英看来,内经所论是伏气温病,仲景所论为伏气温病、伏气热病、外感热病、溼温、疫病等;而叶天士对于外感温热和三时伏气外感温病的心得,在古人的门庭之外,开辟了新的境界。
叶天士温证论分别“卫”“气”“营”“血”,王孟英认为外感温病,由卫而气而营而血,伏气温病乃先从血分而后达于气分,这是两类温病的不同处。
温病学说,到了王孟英已经集其大成。不过温病条辨组织严密,条理井然,所以两书不能偏废。另有雷丰著时病论一书,按时令分别温病,每季都有伏气与外感两类,治疗方法,一一归纳清晰,使学者容易运用。这是一部简明扼要容易掌握的温病专著。
清末陆九芝对于温病也下过一番功夫。他认为医生不了解伤寒论的命名,所以不善用伤寒方,因作“伤寒有五论”,使人们知道风寒温热都在伤寒论中,论中之方,可治风寒,亦治温热。陆九芝以为伤寒论六经并重,而风寒温热之病,以阳明为渊薮,所以作阳明病释。陆九芝以为戴天章的广瘟疫论,所论的是温热,因改名为广温热论,为之刊行。
戴天章的广瘟疫论,以表里两证为纲领。戴氏认为:“瘟疫一证,历代名哲,具有成方(如仲景、河间、易老、东垣等),惟无专书,亦无特名,至吴又可先生,贯穿古今,融以心得,著时行瘟疫一论,真可谓独辟鸿濛。顾其书具在,而时贤有未见而不用其法者,或虽见而不能信者,不揣固陋,而取吴子之原本,或注释,或增订,或删改,意在辨瘟疫之体,异于伤寒,而尤慎辨于见证之始,开卷先列辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脈五条,使阅者一见了然,则吴子之书,人人可用。”
我认为叶天士、吴鞠通、王孟英三家的研究温病,来得全面,是学习温病学说的重心。陆九芝的学说,着重在“胃”的证状方面,自成一家之言,也应该予以研究。
过去在温病学家中间,有过一些争论。我以为研究温病的证状和治疗,只须辨别证状,选择适当的治法,凡是有用的东西,都可以吸收。有些争论是可以一致起来的。
辛亥革命以后,有吴锡璜著中西温热串解,他的著作以温病条辨、温热经纬为根据。恽铁樵先生著温病明理一书,推崇陆九芝的学说。还有绍兴医学会集体编写的溼温时疫治疗法,论述有关湿热的温病。
解放以后,在党和政府的领导之下,温病的疗法,得到发扬,尤其是流行性乙型脑炎,使用温病的治法,收获很大。
在第三个时期中,建立三焦的学说,分别卫、气、营、血的变化,明确温病始于手太阴肺,治疗方面提
出辛涼清温。祛湿化濁等优秀的疗法,并且融会了内经仲景的温病学说,跟叶天士等的学说贯穿在一起,使学者获得全面的认识。而在人民革命胜利之后,温病的学说,得到发扬;温病的疗法,也将得到现代科学的帮助而整理提高。
我们研究温病学说的发展,这是不割断历史的整体的看法。因为温病学说不是凭空长出来的,它必然有其根本,才能生出枝叶而开花结果。从温病学说的发展过程中,我们知道温病学说体系形成的不易以及内容的丰富,这使我们更重视这一份宝贵的财富。(待续)

(本文发表在1957年1期第47页上)


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