病人报告的临床结局研究进展

潇洒哥
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2020年06月20日 18:37
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第26卷第12期中华中医药学刊.. V0l_26No.12
2008年l2月CHINESE VES TINESE CIDec.2008

ARCHIOF TRADIONAL CHIMEDINE






药..

2574

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病人报告的临床结局研究进展

张艳宏,刘保延,何丽云,訾明杰..

(1.中国中医科学院中医临床基础医学研究所临床评价中心,北京1~70
00;..
2.中国中医科学院,北京.. 10
0070
00;3.中国中医科学院针灸研究所,北京100700)
摘要:从患者报告的资料角度评估临床疗效越来越受到重视。结合目前国外关于病人报告的临床结局研

究成果,系统论述了病人报告的临床结局的概念内涵、研究方法及发展前景,提出借鉴国外病人报告的临床结局

研究模式,开展有中国特色的相关研究,对中医临床评价有重要意义。

关键词:病人报告的临床结局;研究进展

中图分类号:R2—03文献标识码:A文章编号:1673—7
7717(20
008)12—2574一o3

ResacvneotetRepretos

erhAdacfPainotdOucme

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ZHANGYanhnLInyaHELiyu,.. nge

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(1.iiavlainCneontttfCiiaaidcn,CiaAaefChnsdcl
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Scecsejn~7,.. ia2ChncdmfCieeMdclSine,.. ejn0
007,hn;

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00Cia

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IsiueocpnteadMoiutoChncdmfChnsdclSine,ejn070,hn)

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llhvinfacolncl vlutofTCM

Keywords:ainrprdotoseerhavne

pteteoteucme;rsacdac

临床疗效即某种干预措施给患者带来的好处,是所有觉症状以及与治疗措施的选择密切相关的患者满意度。
医学体系追求的目标及存在的基础,而疗效评价体系则是以往医学研究中,对病人的临床观察结论是由医生或



系列保证客观、真实地对治疗效果和效力进行评价的原研究人员得出的,并已经形成较为科学的手段,但这种方式
则、方法、技术和规范。由国际药物经济与疗效研究协会、缺少关于病人主观感受的高质量的数据。病人报告的临床
欧洲生存质量评估协调处、美国食品及药物管理局与健康结局包括由观察者通过访谈患者,对患者表达的主观感受
相关生存质量工作组和国际生存质量研究协会共同组成的的转述,但这种访谈结果并没有应用到他们对患者观察的
统筹委员会
提出,临床疗效评价应包括4个方面的内
容.:科研中,科研观察仍是依靠他们自己的主观判断。只有研
临床医务人员报告资料、生理报告资料、照顾者报告资料和究者对病人的观察结论得到病人的认可,这样的研究才有
患者报告资料。随着医学模式的转变,患者报告的资料越价值。美国替代医学研究中心(NCCAM)的前身替代医学
来越受到重视,成为目前疗效评价体系研究的热点问题。.. 办公室(OAM)强调“疗效必须用人们认可的终点指标来加

1有关病人报告的临床结局的概念与内涵以证实。”
病人报告的临床结局(PteteotdOtoe,RO)因此,疗效评定指标是临床试验的重要环节,采用不同

ainRpreucmsP
指通过访谈、自评问卷或其他数据捕捉工具,如有关病人日的疗效判定指标可以得出不同、甚至截然相反的结论。现
常生活、健康状态和治疗措施等方面的日志,得到的直接来在人们强调要分清主要结局指标和次要结局指标的意
自于病人报告的相关资料.. J。PRO以心理学理论和方法义.. ],从人体对干预措施的整体反应来选择有关的结局指
为基础,以可靠、正确、能得到认同的经验为支撑,是评估临标。主要结局指标是指那些对病人影响最大、最直接,病人
床结局变化的科学手段,可以用于评估患者的主观感受、自最关心的临床指标判定,如终点事件、重大事件。综合评价

病人主观感受、功能状态、生命质量的指标被认为是与病人
收稿日期:2008—08—14最直接相关、病人最关心的主要结局指标。次要结局指标

基金项目:国家科技部重点基础研究发展计划(973计划)资助项是指能完全反映干预所引起的主要结局指标的变化,并在
目(20
006CB504601);国家科技部基础平台建设项目.. 主要结局指标不可行(如时间、财力等)的情况下对其进行
(20
004DEA71040)替代的间接指标,主要是指单纯的生物学指标,包括实验室

作者简介:张艳宏(1981一),女,黑龙江人,实习研究员,硕士,研究理化检测和体征发现。..
方向:中医临床评价。PRO的终点指标指主要结局指标,研究者应该知道你
通讯作者:刘保延(1955一),男,陕西人,教授、主任医师,从事中医希望获得什么?你所得到的东西能评价或研究什么问题?
临床评价的方法学以及针灸的基础与临床研究。Fel:.. PRO得到的数据应该能证明这种评估手段是恰当的、有效
010 O14411-2213,E—mail:liuby@ cintcm.ac.cn。的。PRO终点指标与临床试验中其他评估方法一样,都要

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第26卷第12期中华中医药学刊.. Vol_26No.12
2008年12月CHINESE VES TICHIMEDINE e.2008

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经历筛选、研究、确认、测量、报告几个步骤,因此说PRO是
对概念、测量
及应用相结合的一种手段.。
随着人们对PRO应用于疗效评价的不断认识,人们对..
PRO的内涵研究也越来越深入。..

(1)PRO是疾病活动的独特迹象。一些功能性疾病,
如偏头痛、胃肠功能紊乱、更年期综合征、性功能障碍、失眠
等,患者提供的自觉症状是诊断这些疾病的唯一证据;临床
上慢性阻塞性肺病、哮喘、牛皮癣、过敏性皮炎、关节炎等,
患者提供的症状性信息可以作为判断疾病发作的主要证
据。人们认为PRO与疾病活动的标志是相关的,但两者不
完全相关。研究表明日常活动机能和最大呼气量的相关性
为0.10—0.30,同方差为9%;体能测试和体力劳动的相关
性为0.40,都说明患者主观感受和实验室指标在诊断疾病
方面是互为补充的。..
(2)PRO可以从本质上评估疗效。病人的自我感受是
主要的或唯一的疾病活动标志,确保治疗方法不会危及病
人的生命,用于临床试验的药物对患者的自觉症状有改善,
满足以上条件,PRO可以作为临床试验中评估疗效终点的
本质。国外有人通过对骨关节炎和风湿性关节炎的患者报
告的临床结局,研究这些患者能够接受的、比较满意的机能
状态,包括疼痛、躯体活动等方面的评估.. J。另有研究者
通过对年老的风湿性关节炎患者和年轻的患者报告的临床
结局对比,评价益塞普(tnret治疗风湿性关节炎对热
Eaecp)
敏电阻的影响,结果显示益塞普对两类患者的功能状态都
有明显改善。..

(3)PRO可以提供治疗疾病的额外信息,除了反映患
者综合健康状况外,更重要的是用于药物疗效和治疗方案
的评价与选择。如Winas
in等通过对地位直肠癌患者直肠
切除术后生存质量的考察,发现地位括约肌保留切除术的
病人在饮食、性功能、情绪等方面均优于传统的经腹会阴切
除术,从而说明这一方法优于传统方法.. J。有人通过对肿
瘤患者自觉感受的研究,发现晚期胸部肿瘤的患者持续化
疗比间断化疗更好,标准剂量的化疗比半剂量化疗更
好;肢体软组织肉瘤,截肢手术比外科保守治疗和辅助
药疗效果更好。。
。。PRO可以解释临床结果,如最大呼气量
的改善对日常活动是否有影响?发作频率减少对社会活动
和身体健康是否有影响?PRO以病人的利益为出发点,可
以解释这些生理指标的变化对患者健康状况的影响。肿瘤
学、呼吸系统、心血管系统以及胃肠道疾病中,有关组织如
美国当代眼科学会(ASCO)、情报库系统(IBS),都已经用..
PRO来指导临床治疗,成为治疗决
策的主要因素。

hroiidn.

以上是分歧协调委员会(TeHamnzatonCo
ooriatoomt
ttersnig于206日组织召开

inCmie
eeRpeetn)o1年2月1

“基于病人报告的结局研究的重要问题”的内容,在pro

—..

hamoiaingopem网页上可检索到相关资料。

rnzto—ru.o2临床结局的量化是PRO应用的前提

目前许多疾病的治愈率很低,多数患者长期遭受疾病
的困扰,因此减轻痛苦,活得更好是患者普遍追求的。临床
研究中,研究者渐渐意识到评价患者最期望改善的自觉症
状以及这些症状对患者日常生活的影响作为选择治疗手段
的一种工具。一些慢性疾病如癌症,对患者生存质量的影
响是因为相关的疼痛、疲乏和情绪改变等。然而,这些症状
不能用现有的测量方法被客观的测量,如何对这些临床重要
症状和结局进行量化是非常紧迫的需求。因此,发展新技
术,采用敏感、有效的测量工具使这些患者最痛苦的、最希望
改善的症状标准化,是提高临床结局评价的途径之一。

用量表的形式测量临床结局已成为国际上公认的有效
方法。PRO量表通过捕捉与病人健康或状况的感觉或功

能相关的某些概念,提供了一种测量治疗效果的手段,
测量内容包括客观体现和主观体验。客观体现指概念、事
件、行为、感觉有效可以被容易地观察或证实(如抽筋,颤
抖);主观体验即不可能被观察到或不易证实,只能通过病
人来了解(如着急,低落)。..

7O年代初期人们已开始对PRO进行研究,并产生了许
多测量的问卷,如著名的有Mee等研制的Nt
ttnhm健

cwnoiga
康调查表(NHP:Not
ttnhmHelhPoie)、Maiy

igaatrflrln
bege等研制的疾病影响调查表(Iikes
sslat

rnrSP:ScnmpePrfl)生存质量指数(QaiyobigIdx

oie、ultfWel
llenne,
QWB)等,奠定了PRO研究的雏形。

随着研究的不断深入,早期的PRO目前已被分化成了
健康相关的生存质量和病人报告的症状性指标两大领
域.. j。生存质量(uliyoieQOL)是个人对他/她生活

Qatflf,..
的各个方面和总体的主观评价。过去几十年中,人们多注
重生存质量研究,Lane等将生存质量的结果用于指导医生

作出临床选择。近年来人们也开始运用症状性指标以
作为生存质量量表中的一部分来评价临床的疗效。以胸部
恶性肿瘤为例,20oerll

04年.. HUn及Gaa组织制定的晚期非
小细胞肺癌(NSCLC)和间皮瘤患者应用肺癌症状量表..
(LCS
SS)及修订版LCSS(LCS
SS—meso)的两项研究得出的结
论为,每3周评价1次QOL为最合适的频率,数据记录达
到941]01年美国肿瘤学会( C及20

%l7。20ASO)02年梅奥
医院临床专题讨论会上,Hol
llen、Osoba认为
,QOL改变10%
具有临床意义。在多个临床试验中,采用生存期或QOL和
症状改善来表示患者是否从化疗中获益。20
003年.. Vo...
gezn

lag等在培美曲塞.. +顺铂与顺
铂对比治疗间皮瘤的研
究中,采用.. QOL量表对两组患者.. QOL的改善情况进行评
价,于治疗第18周时发现有统计学差异,前者优于后者。
QOL评价可用于病情监测,并应用于临床试验,通过观察
患者报告的临床结局(PRO)来衡量治疗是否得到预期疗
效;QOL评价可更早评价治疗效果,通过改进.. QOL量表,使
用有效的电子化LCS
SS工具,计算机辅助及使用便携“掌上
电脑(PDA)”或个人电脑(PC)等,可以提高医患使用的满
意度,进一步增加QOL评价的可行性。

近2O年来,欧美一些发达国家已将健康相关生存质量
广泛应用于临床试验、卫生政策的制定、卫生资源效益的评
价等,主要涉及癌症、心脑血管病、老年病及其他慢性病
生存质量的测评,人群和患者的健康状况评价,临床治疗方
案的评价与选择,预防性干预及保健措施的效果评价,并影

响着卫生资源配置与利用的决策等“.. J。

随着研制的临床结局相关量表的迅速增多,国际上已
经成立了病人报告的临床结局和生存质量量表数据库..
(PROQOLID),促进临床研究中PRO量表的合理使用。这
个项目的发起者是法国里昂的MRP研究所,目的是通过网
络为那些从事健康评估的研究者提供较广泛和深入的关于..
PRO和生存质量量表的信息。这个数据库目前有470多个
以结构化形式设置的PRO量表,并定期与量表作者密切协
作校正量表内容,每年有.. 50多个新的量表补充的数据库
中。国际上也开始进行PRO量表的跨文化研究,这项
研究是由美国和德国相关专家主持的,利用互联网协作组..
(IFGs)确保跨越两种文化的临床结局指标的有效性。实
践证明,参与者对这种形式有积极评价,认为这种方法很有
价值而且能够提高时效,可以对跨文化主题的相似性和差
异性进行评估,并对研制.. PRO量表有指导意义-2。

为了评估临床试验中用作疗效终点的基于病人报告的
结局,20
006年美国食品药物监督管理局(FDA)起草的“基
于病人报告的结局测量:在支持医药产品开发标签说明中










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第26卷第12期中华.. 中医药.. 学刊.. V01.26No.12
2008年12月CHlSE VESOF TRADIONALNESE ClDec.2008

NEARCHITICHIMEDINE

的应用指南草案”中对PRO量表的研制、评价有具体说明。

因为一些治疗效果只有病人知道(如疼痛的强度及缓解

度),我们也非常需要了解病人对于某种治疗方法的看法,

而病人自
觉症状的一些信息在医生问诊时可能有些被过滤

掉了,所以将PRO量表应用于医学产品临床试验的研发将

会对临床疗效评价有重要指导意义。世界上所有的制

药公司不但对其所在的地区感兴趣,而
且也关注着美国市

场,这份文件第一次深入的清楚说明药物审批许可的要求;

既然对药品临床试验有较为详细公开的标准,制药公司会

在其他国家的发放债券,成立代理机构,按照该文件评价临

床试验的相关内容引进新的药品;这份指南的内容同时也

将对关于生存质量的评价产生深远影响。这是.. 20
006年.. 4

月“生存质量研究国际团体(ISQOL)”主持的时事通讯中的



篇报道的相关内容。..

3临床结局研究的前景

病人报告的临床结局应用越来越广泛,人们已经看到

了PRO在临床和科研中的价值。在选择临床治疗手段时,

病人的参与和意见日益增多,病人的意见不单纯以临床结

果为基础,而是自身状态综合性、全面性反映,从病人那里

可以获得更全面的、与治疗相关的信息。病人从直觉上认

为PRO有价值,病人可以通过.. PRO洞察治疗的风险和利

益。此外,临床医生愿意通过PRO让病人根据功效、副作

用和耐受性选择治疗手段,并且为医生和病人提供价格最

低的治疗底线。PRO赋予患者权利,如对胸部肿瘤患者来

说,越多的患者参与治疗决策导致手术治疗越少;更多

的前列腺癌患者了解治疗意见,允许病人选择和裁减个人

的治疗手段。从PRO中可获得额外价值,如阿尔茨海

默病,病人的记忆力、认知方面的改善说明治疗有效;医疗

可以减慢病情发展进程,可以让病人活得更长,这同时也加

重了照顾者的负担,病人和照顾者除了知道认知改善是好

转的表现外,还应该知道这种改善带来的一些影响。

综上所述,病人自身报告对于临床研究有着重要价值,..

PRO已成为目前临床疗效评价不可缺少的重要研究内容,

国外关于PRO方面的研究日益成熟。我国目前也有学者

将PRO应用于中医疗效评价.. J,但仍处于探索阶段。借

鉴国外PRO研究模式,开展有中国特色的PRO测量,建立

计算机应用的健康评价系统,是目前到将来很长一段时间

内我国科研的重要内容。

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