【伤寒论慢慢教.少阴篇讲记】(十四)桃花汤

潇洒哥
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2020年06月25日 05:53
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ufeff(十四)桃花汤
桃花汤
时机短短的主证
【桂11-27/宋306】
少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。
【桃花汤方】
赤石脂一斤:一半全用,一半筛末乾姜一两粳米一升
右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,纳赤石脂末方寸匙,日三服。若一服愈,余勿服。
【桂11-28/宋307】
少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。(方见上)
我们看回〈少阴篇〉的条文,今天从十一之二十七条的桃花汤看起。桃花汤这个方子呢,这个方是很好用的方,但是它也是一个临床上使用范围“非常窄”的方。
它的道理很单纯,我并不需要解释太多,可是,同学一定要记得:桃花汤证是非常容易抓错的一个汤证,这要小心一点。
因为桃花汤的条文写什么?少阴病,下利便脓血。那就是你大便拉稀,然后拉稀里面开始带一些黏黏的东西,然后开始带一点不乾不净的血丝。
病人是不是少阴病?“哦……我拉到都没有力气……”那听起来很少阴,于是我们就这样子开下去了;吃坏倒也不至于,但,也并不是这样子就一定会对。
也就是说你要用桃花汤之前,你必须把几个跟桃花汤证很类似的病症分开来,所以我们要先把不一样的东西梳理开。
我们如果要说桃花汤证它本身的病机是什么的话,我们把十一之二十八条一起看,因为十一之二十八条可以帮助我们了解它的病机,它说少阴病,两三天到四五天,就这个人得了少阴病以后啊,他又继续拉着拉着拉着,桃花汤证的出现,通常是这个过程,首先这个人的拉肚子是冷利,不是热利,所以他可能是拉理中汤证的拉,可能是拉四逆汤的啦,可是不会是那种又热又臭的那种,这我们要先知道哦,是从“寒利”先开始的。这个人先是水泻,水泻了三四天之后,他的下焦越来越寒,我们在〈太阴篇〉就讲了,〈太阴篇〉的人越拉人越虚,越虚人越拉,再虚下去命门火都拉掉了,那就进入〈少阴篇〉了││这样一个流程。
那他这样子拉着拉着,到后来,原来水泻是水水的,现在开始变得滑滑的,然后滑滑的之后,变得开始带血了。
桃花汤证的血色,通常不很鲜艳的,就有一点紫紫的、暗暗的,不是鲜艳颜色的血。然后呢,二十八条它讲说,腹痛,小便不利,其实桃花汤证,我们临床不太抓腹痛的,因为那个腹痛是可有可无的,常常就没有在痛的,但是,你虽然不抓腹痛,但是要至少知道一件事,就是桃花汤证的腹痛是喜温喜按的,就是喜欢抱一个温暖的东西的,这个腹痛一定要认得出来是寒证。
然后,“小便不利,下利不止”这件事情,小便不利你就会知
道这个人膀胱气化机能也虚了,命门火不够了,整个人拉虚掉了。也就是当一个人下焦拉到非常虚寒的时候,他会变成说:首先命门火不够,膀胱气化没有,他肠道要把水抽到膀胱的能力就不会强。所以他的水就一直在肠道拉着拉着,那拉了之后,肠子就越来越冷。而桃花汤证,通常是寒在大肠。
那这个“大便带脓带血”是怎么回事呢?当肠子寒到那个程度之后,他肠壁的那些微血管都寒到瘀住了。那肠壁底下的微血管瘀住了话,肠子表面的那层膜就开始坏死,坏死了就剥落,所以下利便脓血的“脓”啊,是肠里面的内膜在剥落的状态,剥落到后来,弄到真的是破掉了,那血就出来了。
所以它整个虽然是“下脓下血”,可是跟“发炎”不太有关系,那不是热证,而是寒了之后,造成的肠膜烂掉的问题。
所以桃花汤的药物很单纯,就是赤石脂、乾姜、粳米。为什么不用附子?因为他的元气滑脱,是用赤石脂来“焊接气血”的。
附子会暖到肾那边,现在很明显是肠壁的微血管瘀住了,那肠壁的微血管要暖它、打通它,是用乾姜,而不是附子。用药有路数的,要是你乾姜加附子的话,就跑到命门去了。
里面粳米放一升,我们之前在讲白虎汤放米的时候,有讲到米的用量跟煎煮时间的问题了,就像麦门汤是要入肺为主的,它的米就只放三合,零点三碗;白虎汤类的入中焦,常是放零点六碗;要入到下焦,入到大肠那么低,让那个地方能够把水抽掉,并且滋补──像我们说米这个东西,也是可以治肺痨的,肺结核肺都坏了,就粥上面的油刮下来吃着吃着,也可以把肺补起来──既然补肺的效果那么好,弄到下焦就补大肠了嘛。所以米给它放很多,量比麦门冬汤多到三倍还多一点,这样子的话,浓度高的,吃了就入大肠入下焦。这样子修补的药也有,暖大肠的药也有,帮忙抽水的药也有(……你说‘茯苓不是也能抽水吗?怎么不用?’,噢,茯苓是主力在帮小肠抽水的,而这里是大肠的问题嘛。)。
所以,这样子的一个主证,不难思考,也不难抓。问题就是有几个东西,比如说,〈厥阴篇〉的白头翁汤证,很容易让人跟桃花汤证搞混,因为白头翁汤证他拉的大便,当然也是偏热,可是如果那个人是拉稀的时候,有时候也不太能够认得出来。当然典型的白头翁汤证是又热又臭啦,但是不典型的话,它就只是大便不乾不净地拉稀,又有时候带血带脓。
因为白头翁汤证的痢疾,细菌性痢疾、阿米巴原虫痢疾那种的,那你说白头翁汤证会不会痛?不一定,或者痛或者不痛,但是白头翁汤证跟桃花汤证,有一个截然不同的点,就是白头翁汤的主
证是什么?是热利后重、热利下重。就这个人拉完大便之后,还觉得还有一坨东西没有拉干净。那会有这种感觉代表肠子的免疫机能很差,所以细菌、原虫乱繁殖,他的直肠是处在发炎的状态的,所以他肛门整个是胀胀的、塞塞的那种感觉。那“下重”或者说“后重”这种胀胀塞塞的感觉,跟桃花汤证的肛门整个松掉,一不小心就一坨大便滑出来的感觉,是不同种类的。所以用桃花汤,问证的时候要问:“你这大便带血,有没有后重的感觉?”有后重,就不一定能用桃花汤,因为两路病机是反过来的。所以这要记得,不可以搞错的。
桃花汤证,你那大便如果用手指头沾起来的感觉,就是滑滑的,好像有黏液、痰在上头一样,特别地寒。如果是后重,或者是肚子很痛很痛的,通常都挂不到桃花汤。
那另外一个少阴病的拉肚子,是《伤寒论》里头没有写的,就是朱鸟汤的拉肚子,下血如鸡鸭肝。朱鸟汤的是因为阴虚大发炎的这种出血的热利,所以呢,他的肚子的状态,是那种很痛很痛,并且不喜欢你按它的,因为是真正的发炎。这样子的下血,就跟桃花汤又可以掰得开了。所以你要记得朱鸟汤证是不喜按的,桃花汤是喜按的。而白头翁汤证是有后重,桃花汤证是没有后重的。这些辨证点要掰得很清楚。
我们学过的几种利,多半是肛门收得住的,而肛门收不住的,就是赤石脂禹余粮汤跟桃花汤证了。像我们之前〈太阳篇〉讲的赤石脂禹余粮汤要治的那个“尾闾不固”──这个人的尾椎骨收涩元气的力量没有了,所以接下来拉的大便就变成所谓的“滑脱”。
也就是桃花汤证的拉法,跟前面教的赤石脂禹余粮汤证的拉法是有一些些类似的:你觉得大便来了,来不及脱裤子,啪啦一摊大便就在裤子上了。来不及跑厕所就滑出来了,这个是桃花汤的泄利比较倾向的调调。
哎呀,我这样讲也是偏掉了;其实什么拉肚子,严重了,都是来不及跑厕所的。不如说是没什么便意,仅放个小屁就拉了裤子里一滩的,感觉比较接近“滑脱”吧。
另外,一些《伤寒论》中没有的一些病,初学者也常常跟桃花汤证搞错。比如后世杂病所谓的“肠风下血”──肠子受了风了,所以变得大便的时候会出血的状态──因为有风邪纠缠的,所以有人叫这个是脏毒,内脏有毒。那通常肠风下血是会发展成痔疮的,那要治疗肠子里面的风呢?比如说李东垣的秦艽白术丸的秦艽啦,那一类的药就是治“肠风”的,当然还有很多其他的药可以用。肠风下血的话,首先,它不会喜按,肠风下血无所谓寒热,它不是寒证。
那另外一点就是,桃花汤它到底是要在一个少阴病的
脉络之下:你进入少阴病,然后一直拉肚子都没有好好地医──理中汤那关你没有拦下来,四逆汤那关你没有拦下来──然后变成桃花汤证,是有这个“过程”的。在阴证的过程中出现的比较会是桃花汤,那杂病的肠风下血不要搞混。
另外,如果你的肠道是出血到下黑粪了,对不起,下黑粪是肠穿孔、胃穿孔的出血,那又不是桃花汤了,已经超过了;要用黄土汤。
这几路都要把它们分开来,如此一来,要用桃花汤就可以用得很精准。因为只要我们这样子确认我们的辨证绝对没有辨错的话,那桃花汤可以用到非常有效。
那赤石脂这味药呢,它入药的时候是分成两份,一份煮在汤里头,一份磨成粉,和着煮好的汤药吃。因为如果你要止血、要涩肠的话,直接赤石脂的细粉吃下去,好像肠子的云南白药一样,赤石脂本身就是很好的伤科药,吃下去就可以护住。而你煮在汤里面的药性呢,在能量上就是用它“抓住气血”的力道,焊接气血的赤石脂,会把它巩固住。
这个方子临床没有什么问题,总言而之,用对的话就蛮有效的。但是它“对”的时候不会很长,它前一段可能是真武汤、四逆汤的拉;而出现桃花汤证不久之后,又可能掉到厥阴病,变成白头翁证的拉了。前前后后可能要换的方,我们得有个心理准备。
我们不是温病
后面还有一条补充的:
【桂11-29/宋308】
少阴病,下利便脓血者,可刺足阳明。
桂林本有“足阳明”三个字,宋本没有,就写“可刺”。所以呢,《医宗金监》就给它补说要刺幽门、交信,那我们讲义里头也给了同学们穴道位置。
那么,我看《医宗金监》给它补幽门、交信,是有一点小小的感慨啦:“原来,清朝人是这样认识这个东西的?”怎么讲呢?
幽门、交信都是那种一般性的治疗泄利脓血的有效穴道啦,可是,问题是,一般性的治疗泻利脓血的有效穴道,都是在清热消炎为主耶。桃花汤证有什么东西好清热消炎的?也就是说,即使是清朝吴谦那群人,因为吴谦医术也绝不算差了,但是他搞《伤寒论》,好像也不知道桃花汤证是什么东西,他就看到“脓血”,就想说是发炎还是怎样,他可能把它想偏掉了,也不能说是完全没有效,但是思路上面是有问题的。所以我贴进讲义,是给同学们当负面教材的哦。
那至于桂林本写说“刺足阳明”啊,我觉得这倒是有点意思。──我们一般也不是真的刺在脚背的足阳明啦,就是灸足三里──这是阳明经比较代表的穴道,我们就做灸。
你想想看,用足三里做灸,第一个是,灸足三里就能够把一个人的阳气导下来的,把人的阳气往下拉的,这样子的话,本身一定是
能够让下焦虚寒的状况有所改善的。另外呢,足三里就是典型的你只要一灸它,这个人的免疫机能就会提升的一个穴位。免疫机能提升,也就是肾阳回来的意思。而它本身,又是作用在消化轴的穴道,从各个角度来讲,足三里都是不错的选择。
但是这样的一个思路,跟清朝人选择幽门交信的思路,其实就不一样了。
我读〈少阴篇〉,常常觉得,后代人是把少阴当温病。少阴病的大规矩,就是防止心衰、肾衰;那,治温病,谁跟你防止心衰肾衰啊?所以少阴病里面张仲景用药很小心的那个点,后代的人有时候看不出来,因为没有注意那其实是少阴病。少阴病是怎么一回事,大家必须要好好把它确认清楚。

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